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关于实施基本医疗保险病种分值结算的通知
发表日期:2015-10-13 来源: 文章出处:
XQJY
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县各定点医疗机构:
根据《县政府办公室关于实行基本医疗保险住院医疗费用总额控制下按病种分值结算的意见(试行)》(涟政办发〔2015〕132号)精神,现将基本医疗保险病种分值结算有关问题通知如下。
一、基本医疗统筹基金支出的结构和比例的确定
1.门诊特定项目费用。当年可供分配的医保统筹基金中,职工医保预留8%,居民医保预留6%,用于支付门诊特定项目所发生的医疗费用。
2.住外及转外住院医疗费用。当年可供分配的医保统筹中,职工医保预留45%,居民医保预留40%,用于支付住外及转外地医疗机构就医所发生的医疗费用。
3.实行定额管理定点医疗机构的职工医保住院医疗费用。当年可供分配的医保统筹基金中,职工医保预留1%,用于支付实行定额管理定点医疗机构的住院医疗费用。
4.实行病种分值结算定点医疗机构的居民医保门诊统筹医疗费用。当年可使用的居民医保统筹基金中,预留1%,用于支付居民医保门诊统筹所发生的医疗费用。
5实行病种分值结算定点医疗机构的住院医疗费用。当年可使用的医保统筹基金中,职工医保预留46%,居民医保预留53%,用于支付按病种分值结算定点医疗机构的住院费用。
二、病种分值结算分月总量的控制
1.实行病种分值结算的统筹基金控制总量,除以12作为月统筹基金控制总量。月统筹基金实际应付费用大于月统筹基金控制总量的,按月控制总量作为总额计算分值单价;月统筹基金实际应付费用小于月统筹基金控制总量的,按实际发生额作为总额计算分值单价。
2.年终结合医保基金各项目收支结余情况,进行年终决算调整。
三、病种分值的对照
(一)严格按照疾病诊断标准规范疾病诊断,疾病名称按卫生部推广的国际疾病分类(ICD-10)的疾病名称填写,出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病依次填写,避免和防止人为的诊断升级。下列情况按对不上分值处理:
1.恶性肿瘤、椎间盘突出和前列腺增生等疾病非手术治疗的。
2.疾病治疗未满一疗程的。
3.出院诊断的病种不在病种分值标准范围的。
(二)每月组织定点医疗机构的有关人员共同参与疾病诊断和分值对照情况的交叉审核,并且不定期组织“回头看”,必要时组织专家评审。对“诊断升级”和“高套分值”部分,首例首次误差不扣分;从年度内第二次开始,于应得分值中扣除高出部分的50%;当月高套率超过20%以上的,除按上述扣除计算外,再从当月折算后的总分值中每例扣除30分。
(三)将病种分值对照情况列入年度考核,并纳入《基本医疗保险服务协议》进行日常管理,促进定点医疗机构的公平竞争,构建医疗保险服务诚信体系,促进医疗保险事业可持续发展。
四、定点医院个人负担控制比例的确定
定点医院个人负担控制比例为:涟水县人民医院职工医保控制在25%以内,居民医保控制在36%以内;涟水县中医院职工医保控制在25%以内,居民医保控制在36%以内;涟水县第三人民医院职工医保控制在30%以内;涟水南园医院、涟水军民医院、涟水长青医院、涟水仁慈医院、涟水安东医院、涟水机关医院等六家民营医院职工医保控制在30%以内,居民医保控制在32%以内;涟水县妇幼保健院、涟水县第二人民医院、涟水县口腔医院职工医保控制在30%以内,居民医保控制在32%以内。各定点医疗机构要认真执行基本医疗保险政策,提供价低质优的医疗服务,切实降低参保人员个人负担。县医保处要认真履行管理职能,按规定计算个人负担超控制比例扣减金额,认真做好结算工作。
五、定点医疗机构结算申报
各定点医疗机构每月10日前上报上月住院医疗费(指上月内出院的,以出院通知单为准)结算申报表,同时须上报患者出院小结、住院医疗费用清单、住院费用结算表,交医保处审核。每迟报一天从当月折算后的总分值中每例扣除30分。
六、基本医疗统筹基金支出的结构比例和定点医院个人负担控制比例,可根据医保政策和医保基金收支变化情况按年度进行调整。
本通知从2015年10月1日起试行
2015年10月13日


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